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목차

• 본인부담금 환급금이란?
• 본인부담액 상한제란?
• 상한제 적용 구분
• 신청 시 주의사항

본인부담금 환급금이란?

본인부담금 환급금은 건강보험 적용 의료기관에서 진료비를 부담한 후, 심평원의 심사 결과 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 공제하여 수진자에게 지급하는 제도입니다. 또한, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려주는 제도입니다.

본인부담액 상한제란?

본인부담액 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.

상한제 적용 구분

상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.

• 사전급여

같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.

• 사후급여

본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.

신청 시 주의사항

• 진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 합니다.
• 부득이한 경우, 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 합니다.
• 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.